職業(yè)性汞中毒診斷標準（GBZ89-2002）于2002年6月1日起正式實施，過去近30年一直使用的74汞中毒診斷標準也即停止使用。我所在30多年汞中毒防治研究過程中，一邊使用74汞中毒診斷標準，同時也參加了2次汞中毒診斷標準修訂工作。應該講74標準在過去幾十年的汞中毒防治中起到了很大的指導作用。此次新的標準吸收過去多年科研成果，增加了新的內(nèi)容，相信在今后的工作實踐中也會更完善。

我省是汞生產(chǎn)的主要基地，有中國“汞都之稱”，具有630余年的開采冶煉史；1954年國家就在我省銅仁地區(qū)萬山大規(guī)模的開采和生產(chǎn)汞，以后丹寨、務川等大型汞礦相繼投產(chǎn)。70年代末到80年代初重點對我省貴州汞礦、銅仁汞礦、務川汞礦、丹寨汞礦等7個礦山進行作業(yè)現(xiàn)場汞濃度的監(jiān)測調(diào)查及對4000多名汞礦作業(yè)工人進行職業(yè)性體檢；80年代后期重點對我省銅仁汞礦區(qū)、務川汞礦區(qū)周邊農(nóng)民土法煉汞職業(yè)危害進行普查；90年代前后重點對我省使用汞的企業(yè)（氯堿、醋酸生產(chǎn)）和個體煉金使用汞產(chǎn)生的危害進行調(diào)查；30多年來，直至GBZ89-2002標準頒布實施前，一直使用74汞中毒診斷標準進行診斷。同時對汞對腎及功能損傷、尿汞和發(fā)汞測定在診斷中的意義、驅(qū)汞試驗進行了探討，在慢性汞中毒診斷工作中使用新、舊標準的體會如下。

1 關于汞吸收診斷中的問題

74汞中毒診斷標準中定義汞吸收系指尿汞量增高，尚無汞中毒臨床表現(xiàn)； 新的汞診斷標準將汞吸收改為觀察對象，定義為尿汞增高，無汞中毒臨床表現(xiàn)者。兩者含義基本上一致汞進入體內(nèi)，從腎臟排泄是一個重要途徑，尿汞的含量和作業(yè)環(huán)境中汞污染濃度呈正相關，診斷為汞吸收或觀察對象提示機體已受到汞的傷害，如果對汞作業(yè)工人進行定期職業(yè)體檢、發(fā)現(xiàn)汞吸收并不難。新標準中稱為觀察對象為客觀。此種汞作業(yè)人員盡管體征沒有，但自覺癥狀如頭痛、頭暈、牙酸痛、乏力等仍有一定比例的主訴。鑒于我省汞生產(chǎn)企業(yè)過去作業(yè)環(huán)境汞濃度多嚴重超標（國家標準為0.01mg/m³）達到了3~247倍，工人長期在此環(huán)境下工作，職業(yè)性體檢多為一次橫斷面調(diào)查，系統(tǒng)性定期體檢觀察不夠，工作中發(fā)現(xiàn)沒有臨床癥狀和體征的作業(yè)工人很少。如1983年對貴州某汞礦480名汞作業(yè)工人體檢中僅診斷汞吸收31人，平均作業(yè)工齡6.23年，但另有218名體檢者（占受檢人數(shù)45.4%）有尿汞在0.02mg/L以上或發(fā)汞在2μg/g以上，伴有神衰、牙酸痛等，部份人員有口腔炎或眼臉、舌、手指單項震顫，按74標準診斷為輕度慢性汞中毒，感覺不夠條件，又和前31名汞吸收者不同。他們平均工齡17.36年，當時我們列為汞吸收（待診對象），以區(qū)別尿汞吸收和中毒。另外尚有114名工人，體檢時無典型的汞毒性震顫，尿汞或發(fā)汞不高，平均工齡17.15年，汞吸收都不夠條件（按老標準）。只好列為正常，最后診斷慢性汞中毒只有80例（占受檢人數(shù)的16.7%）。所謂正常者114人加上待診對象218人共332人，他們的平均工齡在17年以上。如果在觀察對象條件中加入有輕微的臨床癥狀，進行驅(qū)汞試驗，將會有一定數(shù)量的汞作業(yè)人員會診斷為觀察對象。按新標準輕度慢性汞中毒條件：○a腦衰弱綜合征； ○b口腔-牙齦炎；○c眼瞼、舌或手指震顫；○d尿汞增高。4個條件中有3個條件就可診斷的話，也會有一定數(shù)量人員診斷為慢性輕度汞中毒，正常者會很少，這也符合高濃度汞作業(yè)環(huán)境實際情況。因此建議觀察對象定義為尿汞量增高，可伴有輕微臨床癥狀。

2 關于汞對腎臟損傷及作為診斷依據(jù)的認識

近年來研究報告汞對腎臟損傷以急性和亞急性為多見，癥狀明顯而嚴重。腎衰也常見。腎臟的慢性損傷我所在80年代對此進行了一定的研究，最初是健康發(fā)現(xiàn)尿蛋白病人而開始引起注意的；上述某礦480人體檢中發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性18例，占受檢人數(shù)3.85%，顯微鏡血尿者47例，占9.8%。我所馮成彬等80年代收治某礦32例輕度汞中毒病人（接觸汞濃度0.08~0.183 mg/m³，平均工齡21.3年），有19例（59.4%）出現(xiàn)尿蛋白陽性，尿蛋白定性±~++，間歇出現(xiàn)。部分伴有紅細胞和白細胞。對其中2例尿蛋白陽性者進行腎穿刺，病理免疫熒光檢查，診斷為系膜增生性腎小球腎炎。我省方國祥、劉曉媛等對某汞礦107例慢性汞中毒（其中7例為中度中毒）患者和233例汞吸收病例進行腎損傷研究。發(fā)現(xiàn)42例尿蛋白陽性（12.4%）尿蛋白定性±~++，定量度0.16~1.0g/24h，其中汞吸收233例中，尿蛋白陽性14例（6.0%），100例慢性輕度汞中毒中有25例尿蛋白陽性（25.0%），7例慢性中度汞中毒中3例尿蛋白陽性（42.9%），鑒于此種汞毒性腎臟損傷，馮氏稱為隱匿性，方氏稱為亞臨床型，提醒我們對長期從事汞作業(yè)人員健康檢查時，要重視尿蛋白的常規(guī)檢查，若出現(xiàn)間歇性蛋白尿，在排除其他腎病后，應該注意汞毒性腎損傷的存在，應列入診斷指標。但在慢性汞中毒診斷標準中如何恰當?shù)姆从持档蒙逃憽BZ89-2002職業(yè)性汞中毒診斷標準，將明顯的腎臟損害列為慢性中度中毒指標，如保留此項不變，建議在慢性輕度汞中毒診斷指標中尿汞增高后加入或有腎臟損害一項。

3 關于汞毒性震顫在慢性汞中毒診斷中的意義

我所馮成彬在32例輕度汞中毒住院病人檢查發(fā)現(xiàn)雙手指震顫占53.1%，眼瞼震顫占37.5%，舌顫占34.4%；74汞診斷標準在輕度汞中毒指標中可有輕度手指、舌、眼瞼震顫列入是符合實際的。將有明顯的手指、舌、眼瞼震顫，例入中度中毒指標，我們認為也是恰當?shù)?。GBZ89-2002職業(yè)性汞中毒診斷標準中，將原74汞中毒診斷標準中重度中毒粗大震顫列在中度中毒中似有些不妥，建議將此項仍放在重度中毒指標。中度中毒仍采用明顯的手指、舌、眼震顫指標。

4 關于尿汞和發(fā)汞在汞中毒診斷中的意義探討

74汞中毒診斷標準在慢性輕度汞中毒診斷指標中列有尿汞量一般超過正常值的要求。GBZ89-2002新標準中尿汞增高作業(yè)為性輕度汞中毒診斷標準指標之一，對尿汞在診斷中的價值都從不同角度作了肯定。多年來在標準修訂工作中對尿汞的排泄規(guī)律及在診斷中的價值一直受到重視。全國做了不少有價值的研究工作，包括正常值、監(jiān)測方法等方面研究。尿汞作為近期汞接觸指標，能反映在一段時間內(nèi)機體吸收汞的排泄量。有人用尿汞值（U）比空氣監(jiān)測汞濃度（A）即U/A來表示這一關系，有報道此值為2.6或3。我們在某礦山橫斷面調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)冶煉工段U/A為0.96，冶煉輔助工段為1.0，此值不高，可能在作業(yè)環(huán)境高濃度汞（0.053~0.147mg/m）存在的情況下，尿汞排泄受到腎功能影響也只能達到一定值。長期作業(yè)工人隨工齡延長，尿汞量也不一定增加。某礦213名汞作業(yè)工人1979年體檢尿汞值為0.094mg/L，相隔4年再做體檢尿值為0.101mg/L，統(tǒng)計學上沒在差別，工齡增長4年尿汞量并沒有增加多少。但脫離汞作業(yè)尿汞則明顯下降，1979年受檢的40名汞作業(yè)工人當時尿汞值為0.09mg/L，退休后1983年體檢尿汞值為0.019mg/L統(tǒng)計學上有顯著差別，但也有部分汞作業(yè)工人工齡長，汞中毒臨床癥狀明顯，尿汞值不高，約占受檢人數(shù)的7.5%。驅(qū)汞試驗有55%人尿汞量增高。做PSP試驗，2h排出量55%以下的占90%。說明腎功能差。接觸汞作業(yè)工人除腎功能差或脫離汞作業(yè)外，尿汞排泄量和作業(yè)環(huán)境汞濃度接觸時間的長短有密切關系。在汞中毒診斷有很大的價值。中毒時尿汞應一般高于正常。

由于人的毛發(fā)也是體內(nèi)汞排泄的一個途徑，近年來測定毛發(fā)中汞含量引起了一些學者的重視，特別是作為環(huán)境污染的指標。我所在70年代末80年代初對發(fā)汞的測定及在汞中毒診斷中的意義也進行了一些研究。在發(fā)汞正常值測定中，貴陽地區(qū)正常發(fā)汞值推薦為2µg/g。在貴州某汞礦調(diào)查中發(fā)現(xiàn)空氣中的汞濃度和冶煉工及輔助工發(fā)汞含量在統(tǒng)計學上相關有極顯著的意義（r=0.96），和工齡相關分析r=0.04，統(tǒng)計學上相關不顯著。39名冶煉工1979年測定發(fā)汞平均值為15.55µg/g，退休后1983年測定4.03µg/g，統(tǒng)計學有極顯著差別（t=4.98、P<0.001），脫離作業(yè)后，發(fā)汞含量有明顯降低，以上和尿汞排泄有相似之處。對汞作業(yè)診斷正常的216名工人（汞值平均為0.015mg/L）進行發(fā)汞測定，發(fā)汞平均值為5.90µg/g。發(fā)汞測定比尿汞更敏感。如果以發(fā)汞作為汞中毒診斷指標，可能216名正常者中會有相當數(shù)量的工人診斷為汞吸收。鑒于發(fā)汞測定中取樣方便，樣品便于保存和運送，不受腎臟代謝影響等優(yōu)點。發(fā)汞在汞中毒診斷中是值得探討的一個接汞指標，特別是對汞吸收的診斷。

總之，我們認為74汞中毒診斷標準在過去30年汞中毒防治研究中起到了很大的作用。中毒嚴重程度分級及診斷指標大多是客觀的，新的GBZ89-2002汞中毒診斷標準在74標準的基礎加以概括、更精練，在中、重度中毒中強調(diào)了精神性格改變及精神障礙，將汞引起的腎臟損害的研究成果引進了診斷指標，提高了對汞職業(yè)危害的更全面的認識，但如何引用還有待商討，對此我們也提出了建議。（王廣松 王明啟）