美國國家運輸安全委員會不久前公布了對美國近13年來所發(fā)生的37起重大飛行事故的研究結(jié)果。這些與駕駛員錯誤有關(guān)的重大飛行事故的研究為商業(yè)飛機駕駛員和私人飛機駕駛員提供了良好的教材。
國家運輸安全委員會重新研究近13年來所發(fā)生的37起重大飛行事故并不是為了找出飛機失事的新原因，而只是希望對造成飛機失事的人為因素進(jìn)行分類研究，從中找出最容易造成飛機失事的人為錯誤。研究任何一起飛行事故的原因都沒有發(fā)現(xiàn)特別令人驚奇之處，但重要的是關(guān)心航空安全的人對安全委員會揭示的航空安全趨勢很感興趣。
把重大飛行事故當(dāng)作一片森林，而不是單獨的樹木，你就會發(fā)現(xiàn)重大飛行事故都有著驚人的共同點。必須強調(diào)指出，國家運輸安全委員會這次進(jìn)行的調(diào)查研究不僅對航空公司駕駛員非常重要，而且對所有飛機駕駛員都很重要。人為因素不僅是造成航空公司飛機失事的主要原因，而且是造成輕型飛機墜毀的主要原因。
如果訓(xùn)練有素的老資格駕駛員在駕駛設(shè)備先進(jìn)的飛機時會出現(xiàn)人為錯誤，那么任何一名駕駛員都會在駕駛飛機時出現(xiàn)錯誤。在很少有副手和經(jīng)常單飛的情況下，輕型飛機駕駛員更容易出現(xiàn)人為錯誤。
這次研究的重點是航空公司飛機發(fā)生的重大飛行事故，因為國家運輸安全委員會曾為這些飛行事故投入了大批調(diào)查人員，收集了大量造成飛機墜毀的資料和數(shù)據(jù)。在現(xiàn)實生活中，航空公司一架大型運輸機墜毀之后，會引起國家運輸安全委員會專家們的高度重視，而一架輕型飛機墜毀后，一般不會受到重視。因此，航空公司飛機墜毀事故都保存著完整的資料和原始數(shù)據(jù)記錄，可以為研究人員提供為什么會發(fā)生飛行事故的全部文件。
毫無疑問，在許多航空公司飛機墜毀事故中，造成飛機墜毀的諸多因素中普遍存在著相同的人為錯誤。但不幸的是，有些航空公司飛機發(fā)生的重大飛行事故因調(diào)查不完整而沒有反映出這方面存在的問題。
在進(jìn)行深入研究之前，本文的標(biāo)題值得一提?！板e誤容限駕駛艙”是指駕駛員在飛行中面臨的一個冷酷現(xiàn)實：所有的駕駛員在飛行中都會犯這樣或那樣的錯誤，因此，駕駛員防止發(fā)生重大飛行事故的最好方法就是假設(shè)錯誤已經(jīng)發(fā)生，但在錯誤像滾雪球般迅速擴大之前，要用駕駛艙操作程序和檢查單發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯誤。
駕駛艙有錯誤容限并不意味著駕駛員用不著在飛行中設(shè)法避免出現(xiàn)錯誤。錯誤容限僅僅意味著盡管駕駛員在飛行中已經(jīng)盡最大限度的努力，但錯誤仍然會發(fā)生。駕駛艙容許駕駛員出現(xiàn)錯誤就像我們?nèi)菰S有蚊子一樣，但要設(shè)法找到蚊子并消滅之。
很難想像世界上確實會有認(rèn)為自己永遠(yuǎn)不會在飛行中出現(xiàn)過失或犯錯誤的駕駛員。在錯誤容限駕駛艙飛行的駕駛員應(yīng)該明白，他們可能會犯錯誤，但要設(shè)法在錯誤擴大之前發(fā)現(xiàn)和糾正這些錯誤。
錯誤類型
為了對駕駛員的錯誤進(jìn)行深入細(xì)致的研究，國家運輸安全委員會在近13年的重大飛行事故中選擇的37起事故都具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)：失事飛機是美國一家航空公司的大型運輸機；國家運輸安全委員會曾進(jìn)行過全面的調(diào)查；國家運輸安全委員會認(rèn)為，飛行機組錯誤是造成飛機墜毀的原因之一。
美國近13年來共發(fā)生符合上述三條標(biāo)準(zhǔn)的重大飛行事故37起。安全委員會已經(jīng)確認(rèn)，飛行機組所犯的特定錯誤促成了航空公司的37架大型運輸機失事。
機組人員錯誤的定義是實例錯誤，也就是機組人員做了某件不應(yīng)該做的事、沒有完全做好某件事和沒有做某件應(yīng)該做的事。
國家運輸安全委員會的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認(rèn)定機組人員錯誤302個，平均每起飛行事故有8個機組人員錯誤。研究人員又按哪個機組人員犯的錯誤和所犯錯誤的性質(zhì)（例如航行錯誤、飛機操作錯誤和了解情況不夠等）進(jìn)行了更詳細(xì)的分類。
國家運輸安全委員會隨后又根據(jù)各類錯誤的數(shù)量進(jìn)行了非常錯誤復(fù)雜的統(tǒng)計旋轉(zhuǎn)；一天之中什么時間最容易發(fā)生重大飛行事故？事故發(fā)生前的總計飛行時間是否影響駕駛員的飛行操作水平？延誤航班實際上是否與容易發(fā)生飛行事故有關(guān)？飛行機組疲勞是飛行操作水平下降，容易造成飛機失事的一個因素嗎？機組成員在某種機型上的飛行經(jīng)驗或在某個飛行崗位上的經(jīng)驗是否影響重大飛行事故的發(fā)生？
令人遺憾的是，盡管對重大飛行事故的所有情況都進(jìn)行了全面調(diào)查，但安全委員會仍然沒有能夠獲得每起重大飛行事故的某種同類數(shù)據(jù)。例如，因為不同航空公司保存訓(xùn)練記錄的方法不同，半數(shù)以上的重大飛行事故就無法確定其機組成員過去是否曾經(jīng)有過沒有通過檢查飛行的記錄。因此，安全委員會在某些方面的統(tǒng)計對比不是產(chǎn)生于全部37起重大飛行事故。
飛機失事的共同點
為了避免統(tǒng)計數(shù)字讀起來枯燥無味，特把統(tǒng)計中突出的重點以文字形式進(jìn)行敘述。航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故的最大共同點共有三條：第一是飛機失事時機長駕駛飛機（占全部飛行事故81%）；其次是以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機組第一天飛行就發(fā)生飛行事故（占73%）；第三是副駕駛第一年就任副駕駛工作（占53%）。
從統(tǒng)計學(xué)觀點來看，最令人不可思議的是將近一半（44%）重大飛行事故發(fā)生在以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機組第一次飛行中的第一個航線段。
重大飛行事故的上述統(tǒng)計數(shù)字與航空公司沒有發(fā)生事故的飛行相比令人震驚。用不著仔細(xì)研究安全委員會的統(tǒng)計方法，就可以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計數(shù)字中令人吃驚的差異。在美國各大航空公司里，從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機組第一次執(zhí)行飛行任務(wù)大約僅占航空公司全部飛行任務(wù)的6%。在美國各航空公司的所有飛行任務(wù)中，機長操縱飛機的時間一般只占全部飛行時間的50%。
這到底是為什么呢？為什么這么多重大飛行事故會發(fā)生在從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機組的第一天的首次飛行和首次飛行的第一個航線段呢？為什么新飛行機組首次飛行的第一個航線段落的事故率會比其他飛行高7倍呢？為什么機長操縱飛機時發(fā)生重大飛行事故的百分比會這么高呢？這些問題的答案還需要進(jìn)一步深入研究。國家運輸安全委員會提供了下列研究結(jié)果：
第一，研究人員發(fā)現(xiàn)將近半數(shù)重大飛行事故（37起飛行事故中的17起）是機長決定錯誤促成了飛機墜毀。機長出現(xiàn)決定錯誤后，副駕駛對機長的錯誤沒有提出異議，在有領(lǐng)航員時，領(lǐng)航員也沒有對機長的錯誤提出異議。
第二，研究人員對機長如何作出決定進(jìn)行了深入研究。國家運輸安全委員會的研究和以前的研究（其中包括國家航空航天局在模擬機上進(jìn)行的研究）都表明，機長操縱飛機時作決定用的時間比不操縱飛機時作決定所用的時間長很多。同樣，機長操縱飛機時要把更多的時間用來注意自己的操作是否錯誤。對機長來說，監(jiān)視副駕駛的操作顯然要比監(jiān)視自己的飛行操作容易得多。
在研究工作已經(jīng)發(fā)展到如此深入的情況下，國家運輸安全委員會沒有對上述復(fù)雜問題作出結(jié)論。雖然過于簡單的結(jié)論可能會漏掉某些要點，但機長操縱飛機時發(fā)生飛機墜毀事故多的一個原因正是副駕駛沒有對機長的錯誤決定明確提出異議。
可以想像，一個仍然處于見習(xí)期的較新的機組成員怎么會對具有豐富駕駛經(jīng)驗的機長的判斷和決定提出疑問呢？而且新機組成員擔(dān)心對機長的決定提出異議后會影響他們的前途。國家運輸安全委員會指出，令人遺憾的是機長在駕駛飛機時，有時不能確定自己的錯誤。機長的錯誤決定和其他機組成員對機長的錯誤不愿提出異議結(jié)合后，就造成了機長操縱飛機時發(fā)生的飛機墜毀事故多于副駕駛操縱飛機時發(fā)生的飛機墜毀事故。另外，機長指出副駕駛或其他機組成員的錯誤，從慣例上來看不會感到不安?？傊?，機長的任務(wù)之一就是指導(dǎo)缺乏駕駛經(jīng)驗的副駕駛員操縱飛機。因為副駕駛在飛行中出現(xiàn)操作錯誤時，機長隨時都會大聲糾正錯誤，所以副駕駛操縱飛機時發(fā)生飛機墜毀事故就少。
機組成員的熟悉因素
為什么這么多飛機墜毀事故會發(fā)生在互不熟悉的駕駛員的第一次共同飛行中呢？為了回答這個問題，國家運輸安全委員會參照國家航空航天局在模擬機上進(jìn)行的研究，對互相熟悉的飛行機組和互不熟悉的飛行機組的飛行操作水平進(jìn)行了比較。對這兩種機組的研究結(jié)果表明，近期常在一起執(zhí)行飛行任務(wù)的正副駕駛員犯嚴(yán)重錯誤的次數(shù)大大低于第一次結(jié)對飛行的正副駕駛員。
相互熟悉的正副駕駛員，在飛行中犯嚴(yán)重錯誤少的一個主要原因是當(dāng)他們看到對方出現(xiàn)錯誤時，他們會毫不考慮自己的地位，不顧一切糾正對方的錯誤。互相熟悉的機組在飛行中起碼可以更好地交流信息和增加飛行安全感。
美國國家運輸安全委員會公布的其他研究結(jié)果如下：
——在美國各航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故中，有31起飛行事故與缺乏監(jiān)視和對駕駛員出現(xiàn)的錯誤沒有提出異議有關(guān)。這就是說，當(dāng)一名機組成員做錯某件事情（如沒有逐字朗讀檢查單）時，其他機組成員沒有糾正他的錯誤。雖然監(jiān)視方面的錯誤在認(rèn)定的駕駛錯誤中僅占1/4，但安全委員會發(fā)現(xiàn)，監(jiān)視方面的錯誤往往會對飛行造成悲慘的后果。
——航空公司半數(shù)以上的重大飛行事故發(fā)生在延誤航班中。安全委員會估計，延誤航班發(fā)生的重大飛行事故比率大約是正常航班的3倍。
——極疲勞的機組出現(xiàn)的程序錯誤和技術(shù)錯誤比率大大高于休息良好的機組。傍晚和夜間是駕駛員最疲勞和警覺性最差的時間，這段時間發(fā)生的重大飛行事故約占73%。
——惡劣的氣象條件和機械故障等外界因素和機組錯誤相結(jié)合造成的重大飛行事故占3/4。
——絕大多數(shù)重大飛行事故發(fā)生在飛機起飛、進(jìn)近和著陸階段。
嚴(yán)防機組錯誤
美國國家運輸安全委員會在37起重大飛行事故的研究報告中，對所有駕駛嚴(yán)防出現(xiàn)錯誤提出了下列要求：
——要學(xué)會與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見，特別是對飛行采取的特殊措施有懷疑時，更應(yīng)該明確提出異議；
——永遠(yuǎn)不要讓性格差異影響你操縱飛行安全飛行；
——提高“監(jiān)視和提出異議”的藝術(shù)形式，太肯定的語氣可能會造成沒有必要的對立情緒；
——要懂得，當(dāng)你駕駛飛機飛行時或駕駛艙只有你自己時，你很難發(fā)現(xiàn)你自己的錯誤；
——對自己的局限性、飛行的適應(yīng)性和處理預(yù)料之中情況的能力要誠實；
——處理問題不要冒冒失失；
——無論駕駛什么型號的飛機，都要自始至終完全一絲不茍地使用檢查單和按標(biāo)準(zhǔn)程序操作；
——要充分認(rèn)識重要飛行階段注意力要高度集中和隨機應(yīng)變。
駕駛員完全做到上述要求就能防止出現(xiàn)任何錯誤嗎？當(dāng)然不能。但在這些錯誤變成嚴(yán)重問題之前，大部分錯誤都可以被發(fā)現(xiàn)并及時得到糾正，從而大幅度提高航班飛行安全水平。
