施工單位

生產(chǎn)單位

作業(yè)地點

作 業(yè) 人 員

作業(yè)內(nèi)容及原因

有效期限

從       年   月   日      時至      年   月   日      時

主要安全措施

£作業(yè)人員身體條件符合要求

£作業(yè)人員攜帶工具袋

£垂直分層作業(yè)中間有隔離

£作業(yè)人員著裝符合工作要求

£圍欄、警戒線、夜間警示燈

£梯子或繩梯符合安全要求

£作業(yè)人員配戴安全帶

£作業(yè)點照明充足

£在非承重物上作業(yè)時搭設(shè)承重板

£30米以上作業(yè)配備通訊工具

£員工進(jìn)行了充分的培訓(xùn)

£員工清楚墜落風(fēng)險

£其它措施

£                  

£                  

防墜落設(shè)備檢查

錨固點：

垂直救生索：

水平救生索：

£錨固點適當(dāng)

£獨立于工作面

£強度﹥2.25噸

£不用來作平衡

£專業(yè)人員設(shè)計

£用索人員數(shù)量

£支撐﹥2.25噸

£錨固點充足

£無刃口接觸

£側(cè)向擺動防護(hù)

£專門的錨固點

£有初始松弛度

£高于肩部

£首次上下保護(hù)

£連接/斷開保護(hù)

£          

£無磨損

£鋼制滑扣件

墜落阻止器：

系索：

彈性救生索：

£與救生索匹配

£有自鎖裝置

£不超過1.8米

£機械鉤鎖

£培訓(xùn)已完成

£高于頭部

£在可用狀態(tài)

£安裝方向正確

£可手動調(diào)節(jié)

£是雙重系索

£維護(hù)檢查計劃

£         

£有操縱桿

£定期檢查

£有緩沖裝置

£         

£末端正確絞接

£         

鉤鎖：

全身式安全帶：

其它事項

£雙鎖式鉤鎖

£受壓/磨損/變形/彈性檢查

£連接部件齊全

£完成使用培訓(xùn)

£墜落凈空

£有救援方案

£制造商認(rèn)可的方式連接

£          

£定期檢查

£承載連接不用尼龍

£墜落擺動隱患消除

£         

批準(zhǔn)

本人在工作開始前, 已同相關(guān)人員討論了該工作及相關(guān)的安全計劃, 并對工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場檢查, 該工作許可證的安全措施已落實。

施工負(fù)責(zé)人簽字：

日期：               年    月    日

本人已同施工單位(人員)討論了該工作及安全計劃, 并對工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場檢查, 我對本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。

批準(zhǔn)人簽字：

日期：               年    月    日

本人已閱讀并清楚許可證所要求的安全措施，并負(fù)責(zé)在作業(yè)過程中予以落實。

監(jiān)護(hù)人：

日期：               年    月    日

關(guān)閉

作業(yè)結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場無任何危害，許可證關(guān)閉。

施工單位負(fù)責(zé)人：

日期：      年  月  日   

批準(zhǔn)人：

日期：            年  月  日

取消

因以下原因，此許可證取消：

取消人：       

日期：                年  月  日