家長(zhǎng)：你好！
為了切實(shí)保障學(xué)生在輔導(dǎo)學(xué)習(xí)期間的人生安全，徹底杜絕學(xué)生一切不安全事故的發(fā)生，結(jié)合我輔導(dǎo)班實(shí)際，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)生活提出明確要求，希望家長(zhǎng)全面配合工作，共同教育管理學(xué)生。
責(zé)任期限：輔導(dǎo)班補(bǔ)課期間，即周一至周四16：30分至19：30分，周六9：00至11：30分期間。
1.輔導(dǎo)班對(duì)學(xué)生實(shí)行簽到簽退制度，切實(shí)記錄學(xué)生在輔導(dǎo)班上課時(shí)間；輔導(dǎo)班在學(xué)生輔導(dǎo)期間負(fù)責(zé)學(xué)生安全管理。
2.在簽到前和簽退后的一切安全責(zé)任由學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。輔導(dǎo)期間學(xué)生安全由學(xué)生造成的，由學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)；由老師造成的，由該輔導(dǎo)老師承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
3.學(xué)生要自覺(jué)遵守《中小學(xué)生日常行為規(guī)范》并時(shí)時(shí)處處注意交通安全。
4.學(xué)生請(qǐng)假、早退必須由家長(zhǎng)于輔導(dǎo)前2小時(shí)親自來(lái)電說(shuō)明情況；如有特殊事情遲到，其監(jiān)護(hù)人必須在輔導(dǎo)前5分鐘親自來(lái)電說(shuō)明情況。
5.輔導(dǎo)期間遵守課堂紀(jì)律，不嬉戲打鬧。
6.不準(zhǔn)玩火，不接觸易燃易爆物品。
7.不準(zhǔn)接觸電源和帶電電器，不得私接電源。
8.課余，不準(zhǔn)進(jìn)行戲鬧，如在教室、樓梯有意推打，追逐打鬧。
9.學(xué)生家長(zhǎng)在學(xué)生輔導(dǎo)期間嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，以有效的方式教育孩子，確保孩子的安全。特別注重孩子來(lái)回輔導(dǎo)班期間的交通安全及其他一切違反社會(huì)治安管理的教育，在此期間，如因監(jiān)護(hù)人教育不得力，造成的一切不安全事故由學(xué)生及其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，與輔導(dǎo)班老師無(wú)任何責(zé)任。對(duì)于家庭住址距離輔導(dǎo)班較遠(yuǎn)的學(xué)生，必須由家長(zhǎng)接送上放學(xué)。
10.我（監(jiān)護(hù)人或家長(zhǎng)）自愿接受輔導(dǎo)班的要求，嚴(yán)格教育自己的孩子。否則，出現(xiàn)一切后果自負(fù)。同時(shí)還要提醒、幫助、督促孩子完成輔導(dǎo)學(xué)習(xí)任務(wù)。
11、學(xué)生有事需請(qǐng)假，如果沒(méi)有請(qǐng)假未到校上課，私自逃課，所發(fā)生的一切事故，責(zé)任有家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)
　　本責(zé)任書(shū)一式兩份，自雙方簽字至學(xué)生輔導(dǎo)培訓(xùn)課程結(jié)束日時(shí)終止。
  
家長(zhǎng)簽名：
 負(fù)責(zé)人簽名：
　　                                             時(shí)間     年    月     日