?? 為保護(hù)病人的合法權(quán)益及醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)行醫(yī)權(quán)利和最大限度地減少醫(yī)療差錯事故，提高醫(yī)療質(zhì)量，適應(yīng)現(xiàn)代社會對于醫(yī)療服務(wù)的要求，推動醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，并根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及我院的醫(yī)療管理制度 ，制定我科醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急預(yù)案。
?? 防范預(yù)案
??? 一、總則
??? 1 、醫(yī)療、護(hù)理必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實各項規(guī)章制度。
??? 2 、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)，可隨時投人使用。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，科主任，護(hù)士長有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行醫(yī)療組之間的搶救器材的調(diào)配。
??? 3 、全體醫(yī)務(wù)人員要有大局意識，各醫(yī)療組之間、醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)相互配合。
??? 4 、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為．
??? 5 、禁止在診療過程中、手術(shù)中談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題．
??? 6 、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。
??? 7 、任何情況下，進(jìn)修及實習(xí)醫(yī)師均不得獨自參加各種會診。
??? 二、加強(qiáng)對下列重點病人的關(guān)注與溝通：
??? 1 、低收入階層的患者。
??? 2 、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。
??? 3 、自費患者。
??? 4 、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者．
??? 5 、預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。
??? 6 、本人對治療期望值過高者。
??? 7 、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。
??? 8 、發(fā)生院內(nèi)感染者。
??? 9 、病情復(fù)雜，可能發(fā)生糾紛者。
??? 10 、住院預(yù)交金不足者。
??? 11 、已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費者。
??? 12 、需使用貴重自費藥品或材料者。
??? 13 、由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。
??? 14 、經(jīng)他人介紹者。
??? 15 、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。
??? 16 、艾滋病患者。
??? 三、常規(guī)要求
??? 1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。
??? 2 、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預(yù)計醫(yī)療費用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者簽字；意識障礙或病情危重者由家屬簽字認(rèn)可。
??? 3 、各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。重視對于疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義的各項檢查及化驗，包括陽性結(jié)果及有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果，應(yīng)認(rèn)真分析，所有資料需妥善保管。
??? 4 、合理使用藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素，三代頭抱類杭生素不得預(yù)防性使用，只有主任醫(yī)師或科主任有權(quán)決定泰能與萬古霉素的使用；禁止將奎諾酮類藥物用于18 歲以下人群。
??? 5 、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮各科院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時報卡，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。
??? 6 、輸血時必須進(jìn)行HIV 、HCV 、乙肝系列、梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由輸血科統(tǒng)一保管七天后方可銷毀。
??? 四、特殊要求
??? 1，必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。
??? 2，治療使用一次性貴重耗材，醫(yī)師護(hù)士雙方簽字，并將一份條形碼貼到病歷中。
??? 3 、凡我科新開展的手術(shù)和項目，必須書面向醫(yī)務(wù)科申報，批準(zhǔn)后用于病人。
??? 4 、涉外醫(yī)療或邀請非本院醫(yī)師必須履行正當(dāng)手續(xù)。
??? 五、病歷書寫
嚴(yán)格按照《 醫(yī)療事故處理條例》 、《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、《 病歷書寫規(guī)范》 的要求進(jìn)行書寫，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷。
?? （一）住院病歷
??? 1 、病歷首頁的填寫必須按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定及我院的實施細(xì)則進(jìn)行填寫。病歷質(zhì)控醫(yī)師以及病歷質(zhì)控護(hù)士必須及時檢查病歷質(zhì)量。
??? 2 、科主任對病歷終末質(zhì)量負(fù)責(zé)，病房主治醫(yī)師對運行病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。
??? 3 、病歷書寫者必須認(rèn)真對待病案室簽發(fā)的病歷返修通知單，及時對病歷進(jìn)行完善。
??? 4 、住院病歷必須在24 小時之內(nèi)完成，首次病程必須在8 小時內(nèi)完成。
??? 5 、主治醫(yī)師必須在48 小時內(nèi)對新入院病人進(jìn)行查房，并在病歷中體現(xiàn)查房意見。
??? 6 、急診病人入院3 天之內(nèi)、門診入院病人7 天之內(nèi)必須有主任查房，并在病歷中體現(xiàn)。
??? 7 、住院病歷的其他內(nèi)容參照我院其他有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 8 、主治醫(yī)師對終末病歷的簽字必須在病人出院的同時完成。
??? 9 、科主任或主任醫(yī)師的終末病歷簽字必須在病歷出院二周之內(nèi)完成。
??? 10 、死亡病歷討論必須在一周之內(nèi)完成。
??? 11 、手術(shù)后首次病程必須在手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄在術(shù)后24 小時由術(shù)者親自書寫，特殊情況由第一助手書寫，術(shù)者應(yīng)審閱記錄并簽字?！?br /> ??? 12 、搶救記錄如未能及時書寫，須在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。????????????
??? 13 、各種檢驗報告、圖像資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。?
??? 14 、避免患者及親屬接觸、翻閱病歷，以免造成丟失和涂改以致責(zé)任不清。
?? （二）門診病歷
??? 包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內(nèi)容。
??? 1 、保證“三次確診率”，對于兩次就診不能明確診斷的患者，必須請?？茖＜視\。
??? 2 、處方書寫必須符合規(guī)定。
??? 3 、門診病歷及檢查、圖像資料由病人保管。
??? 4 、節(jié)假日（周末）期間不得以任何理由拒絕就診及收治病人入院治療。
??? 六、收治病人
??? 1 、病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則。禁止盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。
??? 2 、對于慢性病和危重病人，必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。
??? 3 、凡具備空床的科室不得以任何借口拒絕接受他科借床病人。
??? 4 、病人在辦理住院手續(xù)時，須簽署委托書者，由受托人負(fù)責(zé)代理病人履行在院期間的知情權(quán)及選擇權(quán)。
??? 七、三級查房及會診：
??? 1 、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。
??? 2 、對于普通病人，住院醫(yī)師每日查房兩次，主治醫(yī)師每日查房一次，主任（副主任）醫(yī)師每周查房一次。
??? 3 對于重點（危重）病人，必須及時查房和巡視。
??? 4 、杜絕重術(shù)前、術(shù)中，輕術(shù)后的現(xiàn)象，對于術(shù)后病人，主刀醫(yī)生應(yīng)及時查房巡視。
??? 5 、對于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織全院會診。
??? 6 、病區(qū)值班人員應(yīng)該保證對急診醫(yī)師的技術(shù)支持。
??? 7 、急會診必須在10 分鐘內(nèi)到位。
??? 8 、涉及多科室的急診搶救病人，在局部情況與全身情況治療產(chǎn)生矛盾時，及時報告并積極搶救生命，服從醫(yī)務(wù)科或院總值班的協(xié)調(diào)。
??? 八、術(shù)前討論
??? 1 、中等以上住院擇期手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論，病歷中要有詳細(xì)記錄，術(shù)者必須參加。
??? 2 、禁止以術(shù)前討論代替三級查房。
??? 3 、同一次住院、同一疾病的二次手術(shù)或兩科以上同時上臺的術(shù)前討論必要時要通知醫(yī)務(wù)科參加。
??? 九、病人的知情同意內(nèi)容如下：
??? l 、目前的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預(yù)后、并發(fā)癥、難以避免的治療矛盾、出血及麻醉意外等。門診治療中藥物的毒副作用等。
??? 2 、檢查治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用。
??? 3 、手術(shù)中需留置體內(nèi)材料。
??? 4 、醫(yī)療費用的情況。
??? 5 、手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性有創(chuàng)作性操作的實施。
??? 6 、手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶。
??? 7 、術(shù)中需切除術(shù)前未向患者及家屬交代的器官組織時。
??? 8 對于女性患者需切除乳房、子宮及其附件、男性患者因接受治療對生殖功能性功能影響者。
?? 9 、危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動有可能造成危險時。
??? 10、輸血、造影、介人、氣管切開、化療等。
??? 11 、其它需患者或家屬了解的內(nèi)容均應(yīng)有文字記載以及患者或受權(quán)人簽字。應(yīng)急處理預(yù)案
??? 一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，啟動本預(yù)案。
??? 二、一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告主管部門，白天為醫(yī)務(wù)科，夜間為總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命，由護(hù)理因素導(dǎo)致的醫(yī)療事故爭議，除按上述送程序上報外，同時按照護(hù)理體系逐級上報。
??? 三、由醫(yī)務(wù)科會同科主任共同查找原因。
??? 四、由醫(yī)務(wù)科組織多科會診，參加會診人員為科主任或當(dāng)班最高級別醫(yī)生。
??? 五、科主任與醫(yī)務(wù)科共同指定接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。
??? 六、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《 醫(yī)療事故處理條例》 所規(guī)定的病歷內(nèi)容。
??? 七、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，醫(yī)務(wù)科以及患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進(jìn)行封存，實物由醫(yī)院指定相關(guān)部門保管。
??? 八、如患者死亡，應(yīng)盡全力動員尸解，病歷上應(yīng)有記錄。
??? 九、如患者需轉(zhuǎn)科治療，各科室必須竭力協(xié)作。
??? 十、當(dāng)班醫(yī)生須在24 小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫出書面報告上報至醫(yī)務(wù)科，并根據(jù)要求拿出初步處理意見。
??? 十一、科室和個人不得私自減免患者住院費用。
??? 十二、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。
???? 本預(yù)案法律及部門規(guī)章依據(jù)：
??? 1 ．《 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》
??? 2 ．國務(wù)院《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》
??? 3 . 國務(wù)院《 醫(yī)療事故處理條例》
??? 4 ．衛(wèi)生部《 病歷書寫暫行規(guī)定》
??? 5 ．衛(wèi)生部《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理暫行規(guī)定》
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